鞍山师范学院学生校外住宿审批（备案）表
附件
鞍山师范学院学生校外住宿审批（备案）表
姓 名 |
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性 别 |
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出生日期 |
年 月 日 | |||||
院 系 |
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班 级 |
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专 业 |
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宿舍信息 |
舍 室 |
是否欠费 |
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本人联系方式 |
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学 号 |
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身份证号 |
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家长 信息 | 与本人 关系 |
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姓 名 |
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联系方式 |
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与本人 关系 |
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姓 名 |
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联系方式 |
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家庭详细 地 址 |
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校外居住 形 式 |
□租房 □ 自家、亲属家 □其他情况： | |||||||||
校外住宿 理 由 |
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校外住宿 时 间 |
自 年 月 日起至 年 月 日 | |||||||||
校外住宿 详细地址 |
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申请人 承 诺 | 我已熟知《鞍山师范学院学生校外住宿管理办法（试行）》，并作出 如下承诺： 1.详细了解学校对校外住宿学生的安全管理要求，保证申请材料合 法、真实、有效； 2. 自觉遵守国家法律法规、社会公德及学校规章制度，维护学校声誉 和大学生良好形象； 3.按时参加课程、实验、考试、班会等学校组织安排的教育教学及集 体活动，不因校外住宿影响学业； 4. 自觉接受学校及学院（系）组织的安全纪律教育和校外住宿情况检 查，按期向辅导员汇报校外住宿情况，如联系方式、地址等变更需及时报 备； 5.强化安全防范意识，做好防火、防盗、防骗等工作，承担因个人原 因导致的人身安全及财产损失责任。 申请人签字： 年 月 日 |
家 长 意 见 |
本人系 （学生）的家长，同意其校外住宿，已提前了解校外 租住房的性质和状况，符合安全居住条件；并督促其遵守校外学生住宿管 理相关规定，承担校外住宿期间的安全监护责任，承诺校外住宿期间发生 的一切安全问题由学生本人和其家长共同负责，与学校无关。 家长 签字： 年 月 日 |
院 系 意 见 |
已严格审查该生校外住宿申请的相关材料，符合校外住宿条件。
院系分管学生工作党政领导签字： （盖章） 年 月 日 |
学生处 意 见 |
签 字： （盖章） 年 月 日 |
注：此表正反面打印，一式三份（学生处一份、院系一份、宿管一份）
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